Hechtingsstoornissen: stressregulatie onder druk

Hoe ontstaan hechtingsstoornissen en waarom verloopt stressregulatie bij mensen met een hechtingsstoornis niet goed? Op deze vragen gaf Hugo Bijsterbosch, orthopedagoog, GZ-psycholoog en klinisch neuropsycholoog i.o., antwoord tijdens het CCE café van 10 december in Den Bosch.

Verslag CCE-café "Hechtingsstoornissen: Stressregulatie onder druk" (Den Bosch, 10 december 2009) 

Consulenten komen tijdens consultaties met regelmaat mensen tegen met een verstandelijke beperking en daarnaast een hechtingsstoornis. Het is voor deze mensen vaak lastig om hun stress te reguleren. Ook Hugo Bijsterbosch kwam met deze cliënten in aanraking, op de SGLVG-behandelafdeling waar hij werkte als orthopedagoog maar ook later bij mensen met een visuele beperking. De standaard benadering bij hechtingsstoornissen, structuur bieden en een neutrale houding aannemen, was voor hem niet bevredigend. Hij zag hier alleen resultaat op de korte termijn, het handhaven van de rust. Maar van echte behandeling was geen sprake. Tijdens zijn opleiding klinische neuropsychologie, welke hij komend jaar hoopt af te ronden, kwam Bijsterbosch tot andere inzichten rondom de benadering van hechtingsstoornissen.  

Cerebrale rijping

Bij de geboorte zijn de hersenen nog niet klaar. Verschillende neuronen leggen verbindingen met elkaar. Effectieve verbindingen blijven bestaan en niet-effectieve worden weer ontbonden. Dit proces van rijping duurt nog tot zeker na de adolescentieperiode. Dat is bijvoorbeeld ook de reden dat pubers niet goed kunnen plannen, want daarvoor zijn de juiste neuronenverbindingen nog niet gelegd.

De hersenen zijn globaal te verdelen in drie gebieden: 

1. Archi, hier worden de meest automatische processen aangestuurd zoals automatische bewegingen maar ook bijvoorbeeld de ademhaling en hartslag.
2. Paleo, hier zetelen o.a. de emoties
3. Neo, hier vindt de verwerking van meer bewuste cognitieve processen plaats (planning, maar ook zien horen)

Het neoniveau kan, als het zich goed ontwikkelt, een remmende werking uitoefenen op het paleoniveau. Zo kunnen, door middel van cognitieve processen emoties worden geremd. 

Interacties

Ervaringen die een kind tijdens de eerste maanden opdoet, beïnvloeden de rijping van de hersenen waaronder het proces van neuronenverbindingen. Bijsterbosch haalt hierbij diverse manieren van interactie aan die dit bevestigen. Daarnaast zijn er de spiegelneuronen. Deze bevinden zich in de pre-motorische schors en worden geactiveerd bij het zien van bewegingen. Denk aan mimiek, een glimlach levert vaak een glimlach bij de ander op. Maar denk ook aan het ‘jeuken van je vingers’ als je iemand met bijvoorbeeld zijn sleutels ziet klungelen: je remt je eigen meebewegen wat resulteert in een inwendig gevoel de sleutels van de ander af te pakken om het zelf te doen. Verder is er een koppeling tussen perceptie en mimiek aanwezig; wanneer je lachspieren zijn geactiveerd zal je eerder geneigd zijn een situatie positief te beoordelen. Wanneer je een cliënt dus zonder glimlach tegemoet treedt, zal deze ook alles eerder een stuk negatiever beleven. Bijsterbosch haalt als laatste nog onderzoeker Heimann aan die over face-to-face-exchange spreekt, hierbij wordt gesteld dat interactie tussen opvoeder en kind bij hen dezelfde hersengebieden activeert.  

Informatieverwerking

Er gebeurt veel in de uitwisseling tussen opvoeders en kind. Binnen een half jaar weet een kind dat het een andere uitwisseling heeft met ouders dan met bijvoorbeeld opa of oma. Vaak zeggen we dan dat een kind eenkennig wordt. In een goede situatie ervaart het kind dat stress slechts tijdig is en opgelost wordt. Bij een kind dat dit niet ervaart, duurt de stress voort. Er is een voortdurende match tussen wat er gebeurt, wat ervaar ik en hoe verhoudt zich dat tot wat ik heb meegemaakt. Je referentiekader bepaalt vervolgens ook weer wat je voelt. Bij kinderen met een visuele beperking zie je bijvoorbeeld een moeizame interactie omdat de ouders erg onzeker en onmachtig zijn in de omgang met het kind. Ze beschikken niet over voldoende kennis van hoe de opvoeding werkt met een visueel beperkt kind. Daarnaast beleeft het kind zelf minder gedeelde aandacht omdat het niks ziet. Als er heel vroeg iets misgaat in deze interactie, wordt vervolgens alles wat hiervan afhankelijk is ook aangetast.

Niet alleen psychologisch, maar ook diverse functionele capaciteiten van iemand verminderen of veranderen dan. Kinderen met een hechtingsstoornis kunnen bijvoorbeeld moeite hebben met het aflezen van emoties. Je kan als begeleider bang kijken, terwijl het kind dit eerder associeert met boosheid. In de affectief neutrale benadering van deze kinderen worden de juiste associaties ook niet meer aangeleerd.  Volgens Bijsterbosch is dit echter wel mogelijk, omdat verbindingen tussen neuronen zich veel langer dan voorheen aangenomen blijven ontwikkelen. “Het wordt steeds moeilijker naarmate cliënten ouder worden en het is keihard werken, maar er is nog steeds sprake van plasticiteit van de hersenen en daarom mogen we niet opgeven”, roept Bijsterbosch op. Hij haalt hierbij studies aan van verwaarloosde kinderen in Roemeense weeshuizen. De meeste kinderen ontwikkelden snel een vorm van hechting, bij slechts 15 % van de kinderen gebeurde dit niet.  

2-fasenmodel van Lazarus en Lovallo

Zoals je je lichaam traint kun je ook je hersenen trainen om de stress te kunnen verdragen; moderne angstbehandelingen doen niet anders. Hugo Bijsterbosch gebruikt hiervoor als voorbeeld het 2-fasenmodel van Lazarus en Lovallo. De eerste stap die genomen moet worden naar veilige hechting is uit het automatisme met vechten, vluchten of bevriezen bij stress te komen. De cliënt moet de dreiging verdragen zonder automatisch in weglopen of agressie te schieten. De tweede stap is dat mensen voldoende worden toegerust met vaardigheden zodat zij in staat zijn wat met de oorzaak van hun stress te kunnen. Bijsterbosch onderscheidt hierbij verschillende oorzaken van gemakkelijk oplopende stress:  

• vroege traumatische ervaringen die opgeslagen in het impliciet geheugen een negatief referentiekader vormen
• problemen bij de rijping van de rechter hemisfeer waardoor er sprake is van problemen bij de verwerking van affectieve informatie
• of dat er wellicht te weinig frontale netwerken zijn gevormd, waardoor de cliënt te weinig remmingen heeft om planmatig met zaken om te gaan.

Met al deze oorzaken houdt hij in zijn behandeling rekening.  

Behandeling

Dat behandeling mogelijk is bewees Sterkenburg in haar promotieonderzoek, waarbij zij ernstig visueel en verstandelijk beperkte mensen met een hechtingsstoornis door intensieve behandeling tot minder probleemgedrag bracht. Bijsterbosch werkt met intellectueel meer toegeruste personen. Hij legt aan de betrokkene in eenvoudige taal uit hoe de hersenen werken bij stressregulatie en wat een hechtingsstoornis inhoudt. Dit uitleggen is volgens hem al mogelijk vanaf een IQ van 50. Hij vraagt toestemming aan de betrokkene voor behandeling waarbij de stress bewust verhoogd gaat worden, want het is belangrijk dat juist hierbij de autonomie van de cliënt expliciet benoemd wordt. Vervolgens gaat hij samen met de cliënt op zoek naar de situatie waarin de stress oploopt. Dit kan door stil te staan bij fouten en tekortkomingen, moeite die een ander ervaart met de cliënt, maar ook situaties van afwijzing. Het gaat er hierbij om dat deze situatie ontstaat zonder dat de cliënt in zijn geëigende gedragsreeks schiet (lees: weglopen, agressief worden, bevriezen). Zo leert de cliënt langzaam bij beetje de stress te verdragen.

Daarna gebruikt Bijsterbosch condities om de stress te remmen. Hierbij kan je denken aan oneliners als ‘heb maar vertrouwen’, die de cliënten op den duur zelf gaan gebruiken om hun ‘inner voice’ te versterken. Ook ontkoppelt hij gevoel van gedrag en leert hij de cliënten nieuwe tools aan, zoals het navragen of navertellen van een gebeurtenis, zodat de cliënt in de toekomst de situatie beter aankan. Juist het aanleren van nieuw gedrag is nu essentieel daar geen nieuwe handelingsverlegenheid mag ontstaan. Daar de cliënt minder van zijn problematische gedrag gebruik hoeft te maken ontstaat ook meer toenadering in de dagelijkse praktijk. Op de korte termijn zal bij deze behandeling het probleemgedrag in de dagelijkse praktijk juist kunnen toenemen, want hoe meer een kind gaat hechten, hoe meer het te verliezen heeft. Hierdoor neemt de angst toe en zal het kind de relatie testen op betrouwbaarheid. Behandelaars moeten zich hier niet door laten afschrikken pleit Bijsterbosch. “Ze moeten de ontmoeting juist aangaan en niet hun gezicht afwenden, we moeten van probleemoplossend naar ontwikkelingsgericht denken.” 

Consultaties

Een van de aanwezige consulenten merkt aan het eind van de presentatie van Bijsterbosch op dat deze behandeling misschien lastig in te brengen is voor consulenten, omdat zij veel te maken hebben met begeleiders. Volgens Bijsterbosch ga je eenzelfde traject met begeleiders aan. Deze zijn ook vaak bang, net als de cliënten. Ook met hen ga je een vertrouwensproces in. In de instelling waar Bijsterbosch werkzaam is wordt veel geïnvesteerd in nieuwe medewerkers en het aanleren van contact aangaan met cliënten. Door middel van acteurs worden contactsituaties en dilemma’s gespeeld. Door het werkelijk te doen, leren medewerkers en krijgen ze zicht op hun eigen verborgen vooroordelen en angsten bij het aangaan van contact. Centraal staat het durven erkennen van de autonomie van de ander en niet in complete beheersing te schieten.

Een andere consulent vraagt of deze behandeling ook toepasbaar is in de ouderenzorg. Volgens Bijsterbosch is het in deze sector vooral van belang dat de hersenen geactiveerd blijven. Dit kan door bijvoorbeeld sporten en puzzelen. En ook hier moeten mensen grip blijven houden op hun eigen bestaan. Verzorgenden en begeleiders hebben vaak de neiging om autonomie af te nemen.

Bijsterbosch eindigt zijn presentatie met de oproep: ‘Durf de intentie te zien van mensen met een hechtingsstoornis, zie dat ze op zoek zijn naar ontmoeting en wend je gezicht niet af.’  

Klik hier voor de powerpointpresentatie van Bijsterbosch.