Rob van Marum: 'Gebruik psychofarmaca kan veel lager'

De zorg voor dementerenden individualiseren

 

Ongeveer één op de drie ouderen in verpleeghuizen krijgt psychofarmaca. Meestal zijn dat dementerende patiënten met probleemgedrag, die zo rustig worden gehouden. Dat is niet altijd in hun belang, en het hoeft vaak ook niet, betoogt Rob van Marum, bijzonder hoogleraar Farmacotherapie bij ouderen aan VUmc. ‘Stabiele zorgverleningsteams met voldoende kennis en vaardigheden zijn een belangrijke sleutel.’

 

Rob van Marum. Foto: Ruud van Genugten

 

‘Psychofarmaca, zoals middelen tegen depressie en schizofrenie, zijn nooit bedoeld om mensen rustig te houden’, vertelt Rob van Marum. Naast hoogleraar is hij klinisch geriater en klinisch farmacaloog in het Jeroen Bosch ziekenhuis. Ook werkte hij negen jaar als specialist ouderengeneeskunde.

 

Psychofarmaca worden vaak aan ouderen met probleemgedrag voorgeschreven bij agitatie en agressie. En bij onrustig gedrag, zoals huilen, roepen en dwalen. ‘Wanneer iemand psychotisch is, kunnen antipsychotica een heel positief effect hebben. Bijvoorbeeld door hallucinaties en daardoor veroorzaakte angst weg te nemen. Ook in andere situaties kunnen psychofarmaca nodig zijn. Maar je moet ze in principe altijd een beperkte periode van enkele weken voorschrijven. En zeker niet alleen maar om mensen rustig te houden. Daar zijn ze nooit voor bedoeld, en de versuffing en apathie die ze kunnen veroorzaken, vermindert de kwaliteit van leven. En kan heel vervelend zijn voor de familie. We moeten het gebruik zo veel mogelijk terugdringen.’ 

 

Grote verschillen

Er zijn goede alternatieven, stelt Van Marum. ‘Dat blijkt alleen al uit de grote verschillen tussen de instellingen. Er zijn instellingen waar 5% van de patiënten psychofarmaca gebruiken, en er zijn er waar 60% van de patiënten dat doet. Zelfs binnen instellingen zijn de verschillen soms groot. Op de ene afdeling, of locatie, kan het voorschrijfgedrag heel anders zijn dan op de andere. Zelfs wanneer daar dezelfde arts werkt.’

 

Van Marum verklaart die verschillen grotendeels uit verschillen tussen de teams van zorgverleners. ‘Gedrag komt voort uit de interactie tussen patiënt en omgeving. Probleemgedrag kun je vaak beïnvloeden door de omgeving te veranderen. Door anders met de patiënt om te gaan. Daarvoor heb je stabiele teams nodig, met voldoende kennis en vaardigheden. Teamleden moeten bijvoorbeeld de opbouw van angst of agressie bij een patiënt kunnen herkennen, maar ook op hun eigen handelen kunnen reflecteren. Het gebruik van psychofarmaca kan halveren, wanneer je het personeel goed schoolt. Aan de andere kant vragen teams die het werk eigenlijk niet aankunnen de arts om psychofarmaca voor te schrijven.’

 

Om goed te kunnen functioneren moeten teams gesteund worden vanuit het management. ‘Het is belangrijk dat de hele instelling de nodige flexibiliteit kan opbrengen.’ En Van Marum ziet nog een belangrijke rol voor dat management: stimuleren dat de teams inderdaad stabiel en voldoende opgeleid zijn.

 

Personalized medicine

Zo’n goed functionerend team kijkt nauwkeurig naar de patiënt, en stemt het hele zorgplan daarop af. Het kan om heel simpele dingen gaan. ‘Er zijn dementerenden bij wie het sociale gedrag verdwijnt. Zo’n patiënt kan heel direct zeggen dat hij een bepaalde verpleegkundige niet mag. Dat moet je als verpleegkundige en als team, maar ook als instelling kunnen accepteren. Wanneer je als organisatie toch zegt: deze verpleegkundige staat er vandaag, daar moet de patiënt het maar mee doen, dan vraag je om conflicten.’

 

Of er zijn mensen die nooit een douche hadden, en gewend zijn zich te wassen bij een wasbak. ‘Wanneer zo iemand ook nog uit een zwaar gereformeerd milieu komt kan het heel erg belastend zijn om door een zuster onder de douche geholpen te worden. Dan wordt zo iemand geagiteerd en boos, gaat slaan. Wanneer je het achterliggende probleem niet herkent, en daar geen oplossingen voor bedenkt, wordt dat structureel. En wanneer een patiënt de pillen om acht uur niet door de keel krijgt, maar om tien uur wel, dan geef je ze toch om tien uur? Het op die manier individualiseren van de zorg vind ik nu personalized medicine.’

 

Verder is het belangrijk dat de patiënten zich thuis voelen in hun fysieke omgeving. ‘Ook daar moet je als team en als management oog voor hebben. Zo zijn er patiënten die een modern toilet niet als toilet herkennen. In zo'n geval kun je dat aanpassen.’

 

Toekomst

Verenso, de beroepsvereniging van specialisten ouderengeneeskunde, publiceerde in 2008 een ‘Richtlijn Probleemgedrag’, met ongeveer dezelfde aanbevelingen. Dat is een positieve ontwikkeling, vindt Van Marum, maar optimistisch is hij niet. ‘Ik zie veel goede intenties op de werkvloer, maar die richtlijn heeft het gebruik van psychofarmaca niet verminderd. Ik zou zo graag zien dat we ons in de ouderenzorg meer zouden richten op de kwaliteit van leven van het individu, en minder op ziekte. In mijn ideale wereld is er sprake van persoonlijke zorg in kleinschalige instellingen, verleend door mensen die de scholing, de capaciteiten en de tijd hebben om het goed te doen.’

 

In die ideale wereld is het CCE overbodig. Maar tot die tijd is het belangrijk dat instellingen van elkaar leren. ‘Er zouden best practices moeten komen, waar instellingen open naar kijken. Daar zie ik ook een rol voor het CCE. Het CCE kan inventariseren wat de belangrijkste redenen zijn om advies te vragen. Die top tien van problemen kan het CCE teruggeven aan de sector, die daar vervolgens van kan leren. En misschien heeft het CCE ook zicht op de succesfactoren. Want we moeten echt af van het chemische vastbinden. Daar komt het voorschrijven van psychofarmaca aan ouderen met probleemgedrag in essentie vaak op neer.’

 

 =============================================================

 

Nadelen psychofarmaca

Psychofarmaca kunnen de patiënt suf en apathisch maken. Daardoor is de patiënt ‘minder zichzelf’, aldus Rob van Marum, en dat vermindert de kwaliteit van leven.

 

Verder versterken psychofarmaca het probleem bij een deel van de dementerende ouderen met probleemgedrag. Zo zijn er patiënten die veel onrustiger worden van bepaalde psychofarmaca. Het is niet te voorspellen wanneer dat gebeurt.

 

Ook verdubbelt door dit gebruik het risico op overlijden op de korte termijn. Dat heeft verschillende oorzaken. Het valgevaar neemt toe door de versuffing, verstijving en eventuele bloeddrukdaling. Ook neemt het risico op een beroerte toe. Daarbij  verslikken mensen zich sneller, en krijgen eerder een longontsteking.

 

Laatste nadeel is het ‘placebo-effect naar de zorg toe’. De echte problemen blijven liggen.